Il percorso del prericovero e la prehabilitation

Il prericovero è la fase che precede il ricovero. È importante perché si tratta della prima parte di un percorso diagnostico che comprende visite ed esami finalizzati a verificare l’idoneità all’intervento e alla preparazione del paziente all’intervento stesso (prehabilitation).

La prehabilitation è il processo di potenziamento della capacità funzionale dell’individuo che gli consentirà di sopportare lo stress associato a una procedura ortopedica e la (seppure breve) inabilità.

Il paziente deve essere selezionato, ben informato e soprattutto motivato e guidato nel suo percorso.

È noto che un’alta percentuale di pazienti al pre-ricovero presenta uno o più fattori di rischio. Questi si dividono in non modificabili (età, sesso, familiarità per patologie) e modificabili1. Quest’ultimi devono essere individuati e se possibile corretti per giungere all’intervento nella migliore condizione possibile. I più frequenti sono: obesità, abitudine al fumo, malnutrizione, disturbi emotivi, assunzione di molti farmaci, anemia, diabete scarsamente controllato, scarsa attività fisica.

Tutti questi fattori possono potenzialmente portare al verificarsi di complicazioni e ad un prolungamento della degenza.

Malnutrizione/Obesità

La malnutrizione è un noto fattore di rischio per infezioni della ferita chirurgica2, ritardo di guarigione, degenza prolungata, riabilitazione più lunga e aumento della mortalità. Esistono dei parametri ematici che possono essere utilizzati come marker per individuare i soggetti a rischio.

L’alto BMI (obesità) porta ad un aumento dei giorni di degenza, aumento del rischio di infezione, aumento del rischio di riammissione in ospedale3. È fondamentale per il paziente obeso iniziare una dieta/terapia dimagrante come preparazione all’intervento chirurgico.

Abitudine al fumo

Tutti gli studi scientifici sono concordi che l’abitudine al fumo aumenta il rischio generico di complicanze post-operatorie, il rischio di infezione e il rischio di morte. Smettere di fumare può diminuire alcuni di questi rischi in modo significativo4.

Anemia preoperatoria

Il tasso di anemia preoperatoria nei pazienti candidati a protesi totale d’anca può essere sorprendentemente alto. In uno studio di Jans e Jorgensen5 su 5165 pazienti candidati ad intervento di protesi totale d’anca il tasso di anemia pre-operatoria era 12.8%.

L’anemia è associata ad un rischio aumentato di trasfusione, aumento dei giorni di degenza, aumento del tasso di nuova ospedalizzazione.

È interessante osservare come la maggior parte dei pazienti presentano una semplice anemia sideropenica, che ben risponde alla supplementazione di ferro per os o endovena. Tutti gli altri stati di anemia devono comunque essere indagati durante la fase di preospedalizzazione.

Diabete scarsamente controllato

La presenza di comorbidità collegate al diabete tipo 2 può influire negativamente sul percorso fast-track. Tuttavia secondo un recente studio i pazienti con diabete tipo 2 presentano statisticamente un aumento dei giorni di degenza, ma questo dato non risulta significativo quando aggiustato per tutte le co-variabili6.

Il diabete tipo 1 invece è associato ad aumentata LOS, aumentato rischio di IMA, infezioni tratto urinario, polmonite, emorragia e infezione ferita.

Disordini psichiatrici e disturbi emotivi

Studi recenti hanno evidenziato come i pazienti con disordini psichiatrici tendono ad avere risultati peggiori con un aumento dei giorni di degenza, del rischio di re-ricovero e una maggiore morbilità7.

È quindi importante individuare questi pazienti, verificare l’appropriatezza dell’intervento ed eventualmente prevedere un follow-up più frequente e vigile.

La catastrofizzazione del dolore può essere considerato uno schema mentale cognitivo ed affettivo, caratterizzato dall’amplificazione degli effetti negativi del dolore e da sentimenti di impotenza nell’affrontarlo. Coloro che tendono a catastrofizzare il dolore risultano avere una minore percezione di controllo del dolore e una peggiore risposta ai trattamenti medici

É sempre più evidente la correlazione tra la presenza di disturbi emotivi (ansia, depressione, catastrofizzazione del dolore) e l’influenza negativa che questi hanno sul percorso del paziente che si sottopone ad intervento di protesi (dolore post-operatorio, insoddisfazione).

È necessario quindi individuare questi pazienti ed eventualmente iniziare una terapia di supporto psicologica.

Fisioterapia PRE-OPERATORIA

In recenti studi scientifici risulta importante nel percorso della PREHABILITATION il ruolo della fisioterapia pre-operatoria, la quale permette di preparare dal punto di vista fisico il paziente e velocizzare il percorso di riabilitazione post-operatorio. È una ginnastica che, nel rispetto della patologia del paziente, è volta a rinforzare la muscolatura, spesso ipotrofica, e ad aumentare la capacità funzionale generale del paziente, per garantire infine un rapido recupero post-operatorio.

  1. Hansen tB, Bredtoft hK, larsen K. Preoperative physical optimization in fast-track hip and knee arthroplasty. Dan Med J 2012;59:A4381.
  2. Nicholson Ja, dowrick as, liew sM. Nutritional status and short-term outcome of hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong) 2012;20:331-335.
  3. Abdulla I, Mahdavi S, Khong H, Gill R, Powell J, Johnston KD, Sharma R. Does body mass index affect the rate of adverse outcomes in total hip and knee arthroplasty? A retrospective review of a total joint replacement database. Can J Surg. ;63(2):E142-E149.
  4. Asvinder A. Singh    Smoking and Outcomes After Knee and Hip Arthroplasty: A Systematic Review The Journal of Rheumatology September 2011,  38 (9) 1824-1834; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.101221
  5. Jans Ø, Jørgensen C, Kehlet h, Johansson PI; lundbeck foundation Centre for fast-track hip and Knee replacement Collaborative group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty. The journal of AABB
  6. Jørgensen CC, Madsbad s, Kehlet h; lundbeck foundation Centre for fast-track hip and Knee replacement Collaborative group. Postoperative morbidity and mortality in type-2 diabetics after fast-track primary total hip and knee arthroplasty. Anesth Analg 2015;120:230-238.
  7. Wood tJ, thornley P, Petruccelli d, et al. Preoperative predictors of pain catastrophizing, anxiety, and depression in patients undergoing total joint arthroplasty. J Arthroplasty 2016;31:2750-2756.
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